叙事医学：疾病的故事为什么需要被叙述

 

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■本报记者 胡珉琦

“过去，医学的大叙事局限于循证医学，也就是找证据，这是由医生主导的，主要职能是‘救死扶伤’，而今天，叙事医学将‘回应苦难’，定位为大叙事。不久的将来，循证-叙事一体化将成为医学的元叙事。”

前不久，在由北京大学医学人文学院、北京大学医学部叙事医学研究中心主办的叙事医学发展研讨会暨《中国叙事医学专家共识（2023）》（以下简称《共识》）发布会上，北京大学医学人文学院教授王一方对当代医学元叙事的判断引起了在场的学者、医务工作者和医院管理者的思考。

叙事医学这一概念是由美国哥伦比亚大学教授丽塔·卡伦在2001年提出的。卡伦把叙事医学界定为“由叙事能力所实践的医学”，其中的“叙事能力是认识、吸收、解释并被疾病的故事所感动的能力”。叙事医学作为医学人文落地的工具之一，从一开始就被赋予了消除医患分歧、实现医患和谐的任务。

2011年，叙事医学被正式引入国内，经过了十几年的本土化发展，有越来越多的人参与到学科建设和临床实践中。但是，目前叙事医学研究者和实践者对叙事医学的理解还存在分歧，中国叙事医学的研究和实践既缺乏宏观的理论指导，又缺乏统一的实践方案。

因此，中华预防医学会叙事医学分会、北京整合医学学会叙事医学分会共同发起制定了《共识》。

《共识》包括叙事医学的概念和价值、实践、研究等三部分内容，含有21条推荐意见。无疑，这关乎研究者和实践者对叙事医学的统一理解和认识，关乎叙事医学的规范化研究、实践，更关乎叙事医学的未来究竟该如何发展。

叩问当代医学的元叙事

“现代医学发展到今天所遭遇种种现代性危机，究其原因，正是元叙事的问题没有解决好。”王一方指出。

所谓元叙事也被称为大叙事，或者元命题、大问题、大视野、大思考，指的是对当下时代、历史与未来的意义、经历和知识的完整建构与解读。

元叙事概念于1979年由法国哲学家利奥塔首次提出。在他看来，任何一个时代都存在某些占主导地位的大叙事，即元叙事。元叙事具有主题性、目的性、连贯性和统一性，针对一个主导思想赋予社会合理性与合法性。

王一方认为，叙事医学的首倡者丽塔·卡伦一直在努力拓展医学的元叙事。她致力于建构技术-人文双轨临床路径、改善医学体验、提升临床医学温度。她还预言，叙事医学不仅是缔结和谐医患关系的工具，还将要建构一门智识学科。

在王一方看来，当下首先要认真思考的是，当代医学的元叙事朝哪些方向拓展？譬如，叩问医学的目的、医学的初心、医学的终极价值、医学的真谛，等等。

其次是临床范畴的拓展。王一方解释，范畴本来是一个医学哲学命题，但在叙事医学的加持下，临床范畴呈现出医学、哲学、文学、社会学、人类学、历史学的多元杂合。

比如，医学叙事如何回答求真务实（循证）的真，究竟是哪一个真，是真相、真理还是真谛、真如？同时，还需要思考技术与信仰、知识与智慧的关系，理性与经验、理性与感性（直觉）、理性与规范、理性与悟性、理性与德性等的关系。

“在哲学叙事中引入现象学才能够彻底动摇逻辑实证主义的根基。”王一方谈道，今天技术主义如此强势，就是一味痴迷于逻辑实证主义的结果。由此引出对证实与证伪，实在与存在，真相与意象、幻象，内感受与外感受，线性时间与意向性时间，外在时间与内在时间等的思考。“举个简单例子，患者为何度日如年？因为患者和医生对于时间的感受是不一样的，患者所感受到的时间是一种知觉、回忆、想象的混搭，是过去、现在、将来的交错。”

在社会学叙事中，他认为，需要解决个体主义与群体主义的关系。中国如今的健康格局当中，健康个体一定是与健康家庭、健康社区、健康社群联系在一起的。还需要关注反科学意识，比如疫苗犹豫、疫苗抵制等问题。

在人类学叙事中，需要处理健康规范与健康习俗、民俗与疗愈、实验心理描述与社会文化心理积淀、心理与心灵、临床与田野、西医与中医等的关系。

在历史叙事中，当下书写的大多是医生的医学史，能否重新书写患者的医学史？比如任何一种疾病都有零号病人，他的失能与失意、蒙难与殉难，他的感受、惊恐，他的彷徨、绝望、希望等都值得被书写。

透过人类学视角看叙事医学

“叙事医学关注人们把自身作为一个主体，不是从医疗客体的角度理解疾病，而是从‘当事人’的视角理解疾病，与民族志从‘当地人的视角’看问题是一致的。”中山大学医学院教授程瑜从人类学视野看待叙事医学，并借鉴了它的实践方法。

人类学最基本的研究方法叫民族志。民族志研究鼓励研究者在研究中“变得本土”，而传统上要求研究者与当地人共同生活一段时间，从而记录他们独特的生活和观念。民族志还要求研究者通过从“自我”与“他者”、“主位”和“客位”的视角间不断转换，记录人们的生活。

程瑜认为，医学研究者如果将自己或家人的疾病经历作为研究对象，就如同民族志一般，不断在自我与他者、内行与外行的各个主体视角间转换。

“这就促成了一种新的研究范式——作为民族志的叙事医学，也就是通过医者与患者的同在，去感受、体验他们的价值观，以及背后的文化逻辑在哪里。同时，通过这种文化逻辑，实现资料收集、赋权和治疗。”程瑜表示。

他进一步解释，叙事文本有两种方法取向：一种是停留在结构语言学的阶段，主要关注叙事中的连贯性、情节等要素构成的话语结构，去掉了当时各种丰富的情景，比如表情、肢体语言等，脱离了情景的语言是存在问题的；另一种则呈现了多因素、多元素的分析，比如语言、姿势、眼神等，以及对话发生时的社会和文化条件，只有这样的叙事才是丰满的。

疾病的叙事是写生活、写文化，而不仅仅是把医生和患者的聊天记录下来。因此，他特别强调，作为民族志的叙事医学有几个要点。“在对叙事进行研究时，要囊括语言、非语言表达，还要注意叙事发生的情境，比如言语活动的组织方式甚至当时的制度结构；注重故事讲述中非语言的元素，它们是极为重要的；叙事医学不仅是通过语言表达建构的，还是一种具身体验，关注研究对象的身体与感知。”

除此之外，他谈到非常重要的一点是，叙事医学还是一种塑形，就是说要通过这种主位和客位的语言交织，让患者重新整理自己的思路，重塑患者理解疾病和追寻意义的过程。

程瑜举例，给病因赋予意义是缓解疾病带来的痛苦的方式，当患病的原因被置于一系列完整的意义体系中，患者的痛苦常常会减少。传统的因果报应观念就是带着这样一种意义的解释方式。

在给予解释和赋予意义的过程中，恰恰是个人理解和接受疾病的过程。随着疾病的治疗和发展，患者会不断发现疾病带给自己的影响，并探寻新的解释。在解释中，患者也在反思自己的人生进程，并试图做出改变。

叙事医学围绕“有用”做文章

叙事医学进入我国已有十余年时间，它已成为当前医学人文领域备受关注的重要方向之一。然而，相关领域对叙事医学还缺乏广泛的价值发现，这就需要围绕“有用”做文章。

中国科协名誉主席、中国科学院院士韩启德在会上谈到，叙事医学实践要直面行业“三问”。

首先，叙事医学实践是否有利于病人病痛的解除。在现有医疗的常规手段中融入叙事医学之后，病人是不是受益或者减少痛苦等。

其次，叙事医学实践是否有利于增强医生的获得感。很多医生曾坦言：“如果跟所有病人共情，我就会崩溃。”

在韩启德看来，这样的叙事医学是不可取的，也不可能得到发展。“我们绝大多数医生虽然辛苦，但仍坚守在医疗行业，其中最大的支撑力，就是解除病人病痛之后内心所享受到的愉悦感。所以，叙事医学一定要让医生与病人的沟通更加顺畅，得到更多精神上的回报。”

最后，叙事医学实践是否有利于推动叙事医学学科的发展。韩启德认为，叙事医学目前还没有完全形成一个学科，因为学科的完善是有一系列条件的，其中一定要有该学科特有的理论体系和研究范式、学术共同体和学术交流平台，以及人才培养体系。

针对这些问题，《共识》结合文献资料以及专家实践经验给出了详细的解答。

《共识》执笔人之一、北京大学医学人文学院院长郭莉萍做了诠释。

首先，叙事医学对患者有重要意义。医患之间是互动的关系，一方面，医务人员要关心、关爱患者，帮助患者解决生理、心理方面的问题，并对患者开展疾病和死亡教育，让患者客观、理性地面对医学的“能与不能”，理解生命和人生的意义，并通过医患共同决策得到最合适的诊疗；另一方面，患者的正性反馈是医务人员的价值体现，能极大提升医务人员的职业成就感，有利于为患者提供更好的服务。

其次，叙事医学对医务人员也有重要意义。叙事医学通过提升医务人员的叙事能力而改善医生与患者、医生与自我、医生与同事以及医生与社会四组关系，不仅可以促进沟通、增进互信，还能让医务人员收获被尊重感、成就感，从而减轻职业倦怠。

再次，叙事医学对医院很重要。其作用体现在可以提升医务人员的医学人文素养、改善患者体验、增强患者黏性、减少医患矛盾和纠纷，并促进学科发展和医院管理。

最后，叙事医学对医学的意义深远。郭莉萍表示，它与循证医学和精准医学的结合有利于生物-心理-社会医学模式的实践。一方面，叙事医学可以成为循证医学利用的工具，让循证医学更完美；另一方面，精准医学是医疗技术即生物医学层面的个体化，而叙事医学是医学人文即心理-社会医学层面的个体化，叙事医学与循证医学、精准医学相辅相成。

不容忽视的是，叙事医学还具有重要的社会价值。“它通过医学人文教育和医务人员的临床实践，让医学回归其本质——并非是有关‘病’的医学，而是有关‘人’的医学。同时，叙事医学所建立的和谐医患关系有助于社会文明的进步。”郭莉萍强调。

《中国科学报》(2024-07-11第4版文化)